Różności 

Wpływ zaburzeń tarczycy na ryzyko poronienia i sposoby jego ograniczenia

polskiebrandy

Zaburzenia tarczycy zwiększają ryzyko poronienia; kluczowe czynniki to TSH > 2,5 mIU/l oraz obecność przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO/ATG), a leczenie i kontrola hormonów znacząco obniżają to ryzyko.

Jak często zaburzenia tarczycy odpowiadają za poronienia?

Z dostępnych analiz wynika, że czynniki endokrynologiczne, w tym choroby tarczycy, odpowiadają za około 8–10% wszystkich poronień. W tej grupie szczególnie istotne są choroby autoimmunologiczne tarczycy (np. Hashimoto, Graves-Basedow) oraz subkliniczna niedoczynność tarczycy, które zwiększają zarówno częstość poronień, jak i ryzyko późniejszych powikłań rozwojowych u dziecka.

Jakie wartości TSH zwiększają ryzyko poronienia?

Dane kliniczne i analizy kohortowe pokazują, że we wczesnej ciąży wartość TSH > 2,5 mIU/l wiąże się z wyraźnie wyższym ryzykiem poronienia niż wartości mieszczące się w zakresie 0,1–2,5 mIU/l. Przy TSH w zakresie około 2,5–5 mIU/l ryzyko poronienia jest szacowane na około 1,5 raza wyższe w porównaniu z niższymi wartościami TSH. Dlatego wielu ekspertów rekomenduje utrzymanie TSH przed i we wczesnej ciąży w przedziale 0,5–2,5 mIU/l, a u kobiet z autoimmunizacją tarczycy cel terapeutyczny może być jeszcze niższy (bliżej 1,0–1,2 mIU/l).

Przeciwciała tarczycowe i ich znaczenie

Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO, ATG) zwiększa ryzyko poronienia nawet przy prawidłowym TSH. W badaniach kobiety z dodatnimi ATPO miały wyższy wskaźnik strat w I trymestrze; jednocześnie interwencje polegające na wyrównaniu funkcji tarczycy (L‑tyroksyna) znacząco zmniejszały liczbę poronień szczególnie gdy TSH było kontrolowane i utrzymywane na optymalnym poziomie.

Mechanizmy, które łączą zaburzenia tarczycy z poronieniem

  • hormonalne: obniżenie dostępności hormonów tarczycy wpływa na rozwój zarodka i proces implantacji,
  • immunologiczne: choroby autoimmunologiczne zwiększają lokalny i systemowy stan zapalny oraz zaburzają tolerancję immunologiczną ciąży,
  • reprodukcyjne: niedoczynność zaburza cykl miesiączkowy i owulację, obniżając jakość i synchronizację procesu zapłodnienia oraz implantacji.

Konkrety liczbowo — co mówią badania

  • 8–10% poronień ma podłoże endokrynologiczne,
  • TSH > 2,5 mIU/l w I trymestrze wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka poronienia,
  • przy TSH w zakresie 2,5–5 mIU/l ryzyko poronienia wzrasta o około 1,5 raza,
  • w grupie kobiet z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy leczenie L‑tyroksyną przy TSH ≥ 2,5 mIU/l zmniejszało liczbę poronień; najlepsze wyniki obserwowano przy TSH < 1,2 mIU/l.

Kiedy ryzyko jest największe?

Ryzyko poronienia jest najwyższe, gdy kilka czynników kumuluje się jednocześnie: TSH ≥ 2,5 mIU/l we wczesnej ciąży, obecność dodatnich przeciwciał ATPO/ATG oraz wiek matki > 35 lat. W takich sytuacjach korzyść z szybkiej diagnostyki i terapeutycznego wyrównania hormonów jest największa — badania wykazują wyraźne zmniejszenie liczby poronień po wprowadzeniu L‑tyroksyny u kobiet z AZT i podwyższonym TSH.

Sposoby ograniczania ryzyka — badania i diagnostyka przed ciążą

  • badanie TSH przed planowaną ciążą u kobiet z nieregularnymi miesiączkami, niepłodnością, nawracającymi poronieniami lub rozpoznaną chorobą autoimmunologiczną w rodzinie,
  • oznaczenie FT4 i przeciwciał ATPO/ATG, jeśli TSH jest nieprawidłowe lub istnieje podejrzenie choroby autoimmunologicznej,
  • cel terapeutyczny TSH przed ciążą: 0,5–2,5 mIU/l; u kobiet z dodatnimi ATPO rozważa się utrzymanie TSH bliżej 1,0–1,2 mIU/l.

Leczenie niedoczynności tarczycy w kontekście ciąży

Leczenie substytucyjne L‑tyroksyną u kobiet z niedoczynnością tarczycy poprawia przebieg ciąży i zmniejsza liczbę poronień. W badaniach obserwowano największe korzyści, gdy TSH utrzymywało się poniżej około 1,2 mIU/l u kobiet z dodatnimi przeciwciałami. Ważne jest szybkie dostosowanie dawki po potwierdzeniu ciąży — często stosuje się zwiększenie dawki o około 20–30% na początku ciąży, ale decyzję i schemat modyfikacji powinien prowadzić endokrynolog. Wyrównanie hormonalne przed zapłodnieniem i szybka korekta we wczesnej ciąży redukują ryzyko poronienia.

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy również zwiększa ryzyko poronienia i innych powikłań (m.in. zaburzeń wzrastania płodu). Terapia lecznicza wymaga ostrożności ze względu na bezpieczeństwo leków przeciwtarczycowych w różnych trymestrach. W praktyce klinicznej stosuje się propylotiouracyl (PTU) w I trymestrze z uwagi na mniejsze ryzyko teratogenne, a tiamazol/metimazol (MMI) może być rozważany w II i III trymestrze ze względu na niższe ryzyko hepatotoksyczności przy długotrwałym stosowaniu PTU — wszystkie decyzje powinny być podejmowane wspólnie przez endokrynologa i ginekologa.

Schemat monitorowania hormonów w ciąży

  • u kobiet z rozpoznaną chorobą tarczycy: badanie TSH co 4–6 tygodni w I i II trymestrze oraz po każdej zmianie dawki leku,
  • u kobiet bez rozpoznania, ale z dodatnimi ATPO: badanie TSH na początku ciąży i powtórka w I trymestrze,
  • u kobiet planujących ciążę: kontrola TSH i FT4 co najmniej raz przed poczęciem, a w razie zmian klinicznych lub leczenia również częściej.

Suplementacja i składniki odżywcze

W ciąży suplementacja kwasu foliowego, jodu i witaminy D3 jest powszechnie zalecana. Przy chorobach tarczycy dawki jodu powinny być skonsultowane z endokrynologiem — nadmiar jodu też może mieć negatywne skutki, dlatego stosuje się dawki dopasowane do potrzeb pacjentki i zaleceń populacyjnych. Suplementacja kwasu foliowego zapobiega wadom cewy nerwowej, a witamina D3 ma wpływ na odporność i ogólny stan zdrowia matki oraz płodu.

Leki przeciwtarczycowe — bezpieczeństwo i wybór

W terapii nadczynności podstawowymi lekami są PTU i MMI/MMI; PTU ma niższe ryzyko teratogenne w I trymestrze, ale przy dłuższym stosowaniu wiąże się z ryzykiem uszkodzenia wątroby, dlatego po I trymestrze często przechodzi się na MMI. Decyzja o wyborze leku i dawce wymaga indywidualnej oceny korzyści i ryzyka oraz ścisłej współpracy endokrynologa i ginekologa.

Postępowanie przy nawracających poronieniach i podejrzeniu zaburzeń tarczycy

W badaniach u kobiet z nawracającymi poronieniami często stwierdza się dodatnie ATPO. W takich sytuacjach diagnostyka powinna obejmować oznaczenie TSH, FT4 i przeciwciał tarczycowych, ocenę innych czynników (genetycznych, anatomicznych, zakaźnych) oraz indywidualną strategię leczenia. Wdrożenie L‑tyroksyny i utrzymanie TSH w zalecanym zakresie znacząco obniżało częstość poronień w grupach z AZT i podwyższonym TSH.

Praktyczne wskazania dla lekarzy i pacjentek z punktu widzenia danych

Leczenie L‑tyroksyną u kobiet z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy (AZT) i TSH ≥ 2,5 mIU/l zmniejsza liczbę poronień; celem terapeutycznym we wczesnej ciąży jest zwykle TSH < 2,5 mIU/l, a u kobiet z dodatnimi ATPO warto dążyć do TSH bliżej 1,0–1,2 mIU/l. Regularne badania (co 4–6 tygodni) pozwalają szybko korygować dawki i redukować ryzyko strat ciąży. Należy także uwzględniać wiek matki, obecność współistniejących chorób autoimmunologicznych oraz historię reprodukcyjną.

Wskaźnik powodzenia przy wyrównanej chorobie tarczycy

Przy dobrze wyrównanej chorobie tarczycy i regularnych kontrolach większość ciąż kończy się prawidłowo. Badania sugerują, że wyrównanie hormonalne redukuje ryzyko poronienia do poziomów zbliżonych do populacyjnych w grupie bez zaburzeń tarczycy, a dodatkowo zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz długoterminowych konsekwencji rozwojowych u dziecka.

Źródła dowodów i rodzaje badań

Wnioski opierają się na analizach kohortowych, metaanalizach i randomizowanych badaniach interwencyjnych porównujących częstość poronienia u kobiet z nieleczoną i leczoną niedoczynnością oraz u kobiet z dodatnimi przeciwciałami tarczycowymi. To konsensus dowodowy, który pozwala formułować praktyczne zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne dla kobiet planujących ciążę i będących w jej wczesnym okresie.